Uno dei tendini più colpiti dalla patologia infiammatoria è quello del muscolo bicipite brachiale.

In particolare è il tendine del capo lungo del bicipite .

Qui sotto alcune immagini anatomiche


Fig. 1 I tendini della spalla

 Il tendine ha sistemi di stabilizzazione sia intrarticolari che extrarticolari:

Epidemiologia ed etiopatogenesi

La patologia infiammatoria dei tendini della spalla è associata, con una certa frequenza , nei disturbi della cuffia dei rotatori fino ad arrivare al 100% allorquando, in questa patologia, coesiste una massiccia lesione. Più frequente  negli atleti, dove si manifesta con una incidenza pari al 55-60%, è correlata alla instabilità di spalla (sublussazione e lussazione) con una percentuale del 15-20%.

L’eziopatogenesi può essere:

a) Degenerativa/Infiammatoria

In questi casisi sviluppa un quadro di tendinopatia con diversi gradi di gravità:

I. Grado 0°: tendine normale

II. Grado 1°: lesione minore con sfilacciatura o erosione che coinvolge <50% il diametro del tendine

III. Grado 2°: lesione maggiore con sfilacciatura o erosione che coinvolge > 50 % del diametro del tendine

IV. Grado 3°: completa destrutturazione del tendine e/o la presenza di calcificazioni

Il Dr. G. Walch, in un suo lavoro del 1998, riporta un suo metodo tassonomico della instabilità del tendine del CLB distinguendo in:

  1. Sublussazione
    quando sussiste una perdita incompleta del rapporto tra il CLB ed il suo solco; tale forma può essere a sua volta suddivisa in:
    1. Sublussazione superiore
    2. Sublussazione a livello del solco bicipitale
    3. Sublussazione da pseudoartrosi o viziosa consolidazione della piccola tuberosità omerale
  2. Lussazione
    la perdita completa e permanente del rapporto del CLB ed il suo solco; può essere di tre tipi:
    1. Extrarticolare con sottoscapolare integro
    2. Extrarticolare con lesione parziale del sottoscapolare
    3. Extrarticolare con lesione totale del sottoscapolare

c) Traumatica

Un evento traumatico della spalla può essere responsabile di una lesione del CLB che può verificarsi  in diversi punti del suo percorso:    

  1. Distacco dal tubercolo sopraglenoideo con possibile piccola frattura parcellare ossea che il tendine, ritirandosi, trascina con se in articolazione
  2. Rottura del tendine prossimo alla sua inserzione con un moncone tendineo intrarticolare
  3. Rottura del tendine nel suo decorso con  due monconi tendinei
  4. .

Queste sono state descritte per la prima volta nel 1990 dal Dr. S.J. Snyder per stabilire esattamente una lesione del labbro glenoideo. Tuttavia già il Dr. J.R. Andrews, nel 1985, intuì una correlazione tra il CLB e le lesioni del cercine glenoideo superiore nella spalla dolorosa dei giocatori di baseball.

Una lesione infiammatoria del tendine si associa ad alcuni fattori di rischio che sono:

  1. Età del paziente. Con il progredire degli anni, l’usura del tendine è maggiore rispetto a pazienti più giovani e, quindi,  più esposta a lesioni
  2. Tipo di lavoro. Alcuni lavori favoriscono una patologia del tendine del capo lungo del bicipite;  quelli che richiedono attività manuale per sollevare pesi con carichi eccessivi,  quelli che utilizzano il martello pneumatico, lavori  ripetitivi come nel caso di un veterinario quando solleva la coda dell’animale per la vaccinazione del bestiame e  tutti quelli che ,per motivi diversi, sono costretti ad alzare il braccio sopra le spalle.
  3. Sport. Alcuni sport richiedono l’uso del braccio per la competizione agonistica. Quelli più a rischio sono: il nuoto, il tennis, la pallavolo, la pallacanestro, sollevatori di pesi, il baseball.
  4. Fumo di sigaretta. In questo caso sussiste una predisposizione legata ai problemi di circolo arterioso che inficiano la già pregiudizievole irrorazione del tendine.
  5. Farmaci. L’uso di farmaci corticosteroidei  compromette la robustezza del tendine riducendone la resistenza.  

Sintomatologia

I sintomi collegati  ad una patologia infiammatoria differiscono molto  a secondo della  eziopatogenesi ma, in generale,  si possono riassumere in:

  1. Dolore in regione particolare della spalla che aumenta quando si cerca di  muovere il braccio
  2. Dolore notturno che può anche risvegliare dal sonno
  3. Limitazioni al range di movimento del braccio
  4. Sensazione di calore e/o gonfiore in regione della spalla
  5. Sensazione di punzecchiatura nella parte superiore del braccio
  6. Percezione di crepitio durante il movimento del braccio
  7. Debolezza muscolare della spalla e del braccio

Altri sintomi sono associabili alle varie tipologie eziopatogenetiche:

  1. Dolore acuto in regione della spalla dopo un trauma di una certa potenza
  2. Lividura in corrispondenza della regione della spalla fino al gomito

Diagnosi

In molti casi, una visita specialistica del Chirurgo della Spalla, può essere già sufficiente ad identificare una sofferenza del tendine infiammato. Infatti  la clinica è molto efficace per  formulare la diagnosi; oltre all’ispezione, palpazione e valutazione del ROM (range of motion), vengono utilizzati alcuni test specifici

Una patologia infiammatoria del tendine può essere studiata anche mediante l’utilizzo di indagini strumentali :

  • Radiografia  (per riconoscere modificazioni strutturali delle componenti ossee della spalla)
  • Ecografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza Magnetica ( con o senza mezzo di contrasto intrarticolare)
  • Artroscopia – rappresenta il gold standard

La diagnostica per immagini (TC-RM) può essere valida

Terapia

Una patologia isolata infiammatoria è un evento abbastanza infrequente poiché, come si è detto, è spesso associata ad altre condizioni morbose della spalla. Molti autori sostengono che l’incidenza di una patologia infiammatoria è direttamente proporzionale all’entità di una lesione della CDR (cuffia dei rotatori).

In alcuni casi il dolore generato da una sofferenza del tendine tende a svanire nel tempo, magari aiutandosi con rimedi semplici, ma di effetto, come il ghiaccio per uso locale, il riposo (evitando di sollevare pesi), uso di un reggibraccio, ecc..

Gli step terapeutici si suddividono in tre fasi: 1° terapia farmacologica, 2° terapia infiltrativa, 3° terapia chirurgica:

  1. Terapia Farmacologica 
    L’uso di sostanze farmacologiche possono essere associate a coadiuvanti come succitato: ghiaccioriposo, reggi braccio. I farmaci più utilizzati sono:
    1. FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
    2. Corticosteroidei
    3. Integratori (a base di tutti i principali costituenti del tendine)
    In quei casi dove la sola terapia farmacologica non dovesse dare i benefici previsti, allora si passa al secondo step terapeutico.
  2. Terapia Infiltrativa (link)
    L’utilizzo di tale metodica non è accettata da tutti. Come già scritto, non c’è un solo posto preciso dove iniettare il farmaco ma ci sono diversi posti che possono essere oggetto di infiltrazione;  non esiste una sola sostanza che viene iniettata ma diverse sostanze farmacologiche e nonUna iniezione di steroide con anestetico locale (Metilprednisolone + Lidocaina oppure  Triamcinolone + Lidocaina) può essere utilizzata sia per uso intrarticolare (nello spazio gleno-omerale) sia nella guaina peritendinea sia nello spazio subacromiale ottenendo, in questo modo, una buona risoluzione della sintomatologia nella stragrande maggioranza dei casi.
    Se, nonostante la terapia infiltrativa, non si producono i benefici previsti, allora si rende necessario l’ultimo step.
  3. Terapia Chirurgica
    In tutti quei casi dove il trattamento incruento (terapia farmacologica + infiltrativa) non ha procurato i benefici attesi può essere necessario il trattamento chirurgico.

Le tecniche chirurgiche sono diversea seconda dei casi ma sono essenzialmente due: tenodesi (fissazione del tendine sull’osso o su di un altro tendine) e tenotomia (sezione totale del tendine).

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Dr. Luigi Grosso

Chirurgo Ortopedico - Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito - Polso Mano

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