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Lesione del cercine glenoideo

Le lesioni SLAP  interessano quella parte anatomica della spalla rappresentata dal cercine glenoideo superiore  e dal tendine del capo lungo del bicipite (Fig. 1)

Le prime osservazioni sulla patologia del cercine glenoideo superiore  si debbono ad Andrews ¹ nel 1985. A lui si deve l’esposizione sul ruolo di queste lesioni sul tendine bicipitale proprio nel punto di fissaggio sulla glena.

Più tardi Snyder 2 sviluppò in maniera ben articolata l’argomento  portando a conoscenza di tutti, ma in modo particolare a coloro che si occupavano di patologia della spalla, il significato clinico e funzionale di questo tipo di lesioni coniando il termine di SLAP.

 Quando si parla di SLAP LESION si intende l’acronimo di Superior Labrum from Anterior to Posterior.  Negli anni successivi a Snyder si sono molto sviluppate le tecniche sia diagnostiche sia chirurgiche e per tale motivo è stato notevolmente modificato e ritoccato il significato della SLAP.

ANATOMIA

Il Cercine o Labbro Glenoideo è una cartilagine fibrosa simile a quella che si ritrova nel ginocchio (menisco) oppure a livello della colonna vertebrale (nel disco intervertebrale).  

Sostanzialmente rappresenta una forma di transizione tra il tessuto connettivo denso e la cartilagine. 

                  Il cercine glenoideo si dispone lungo tutto il bordo della glena della scapola in modo circonferenziale (Fig. 1), per questo motivo che viene studiato come un quadrante di un orologio. Secondo questo criterio alle ore 12 corrisponde il polo superiore mentre alle ore 6 corrisponde il polo inferiore. La parte che interessa le lesioni SLAP corrisponde alla porzione che va dalle ore 10 e alle ore 2. Bisogna considerare che per la spalla sinistra le ore sono speculari a quelle di destra  per cui alle ore 3 di destra corrisponde le ore 9 di sinistra e così via.

                  La funzione del cercine glenoideo è quella di aumentare di circa il 40-50% la concavità glenoidea incidendo così sulla profondità di circa 2,5 mm.

E’ in stretto rapporto con altre strutture anatomiche. Nella sua parte superiore con il tendine del capo lungo del bicipite (CLB) nel momento in cui questi s’inserisce sul tubercolo glenoideo (ancora bicipitale) e con il legamento gleno omerale superiore (LGOS); nella sua porzione media e inferiore, con Il legamento gleno omerale medio (LGOM) e inferiore (LGOI). Un altro ruolo importante è quello di condividere, con altre strutture, a mantenere la pressione negativa intrarticolare. Alcuni studi confermano in che misura questo complesso sistema glena/cercine  intervenga nella stabilità dell’articolazione.

Possono essere presenti alcune varianti anatomiche del sistema glena/cercine-ancora bicipitale. Ecco alcune variazioni:

  • Buford complex (BC) – chiamato anche “Middle Cord”è una variante congenita del cercine glenoideo anteriore dove risulta assente nella posizione 1-3; il legamento gleno omerale medio (LGOM) è ispessito, di forma cordoniforme e proviene direttamente dal labbro superiore alla base del tendine del bicipite e attraversa il tendine sottoscapolare per inserirsi sull’omero. È presente in circa 1,5% della popolazione. (Fig. 2)
  • Forame sub labrale (FS) –  è una variante asintomatica del sistema glena/cercine-capsula  sul bordo glenoideo anteriore ma mai al di sotto delle ore 3 e con una incidenza pari a 11% dei casi; corrisponde ad una non perfetta adesione del cercine al bordo glenoideo; può essere un riscontro occasionale durante un’artroscopia di spalla;  è necessario conoscere tale variante poiché può essere confuso con distacco traumatico.
  • Recesso sublabrale (RS) – è localizzato tra le ore 11 e le ore 1 e costituisce un solco tra il complesso cercine-ancora bicipitale e la porzione superiore della cartilagine glenoidea.

La struttura del cercine è differente lungo il suo decorso presentando una sezione triangolare e molto simile alla morfologia meniscale al polo superiore mentre al polo inferiore è rappresentato da tessuto fibroso inestensibile. 

                  Anche per quanto concerne la vascolarizzazione vi sono delle differenze, infatti il polo superiore è molto meno nutrito rispetto a quello inferiore.

EPIDEMIOLOGIA ED ETIOPATOGENESI

Nel suo lavoro pubblicato nel 1990, Snyder riportò un’incidenza delle lesioni SLAP pari al 4,8%. Più tardi, nel 1995, aggiornò i dati riportando un’incidenza del 6,9%. Porcellini G. ha recentemente riportato un’incidenza pari al 10,9% su 650 artroscopie consecutive.

 Gli studi epidemiologici indicano che questa patologia può colpire la popolazione compresa in un range di età  tra i 18 e gli 86 anni. Picco maggiore in soggetti giovani sportivi.  

Sono state formulate molte ipotesi sui differenti meccanismi in grado di provocare lesioni SLAP. Quelle più accreditate sono:

  1. Trauma acuto
  2. Microtrauma ripetitivo

Nel primo caso può prodursi per caduta violenta in avanti con il braccio in posizione anteposta per protezione. L’azione della testa omerale sul CLB stira il cercine fino a danneggiarlo. Sono proprio i traumi a livello dell’ancora bicipitale che possono produrre una lesione difficilmente riparabile per le scarse capacità di recupero dei tessuti.

Nel secondo caso, invece, i microtraumi possono essere provocati da sollecitazioni meccaniche ripetitive come nel gesto del lancio; lentamente queste sollecitazioni determinano uno scollamento progressivo (Burkhart e Morgan hanno ipotizzato che un meccanismo di “peel back”) del cercine fino a produrre la SLAP lesion di tipo II a prevalenza posteriore. Pradham ha riportato un incremento della deformazione del labbro superiore nella fase del movimento di lancio e questo confermerebbe il meccanismo ipotizzato di peel back. Questi risultati rinforzano la teoria del peel-back come il meccanismo predominante; ma, più probabilmente, le lesioni SLAP sono il risultato di  molteplici meccanismi.

Altri autori hanno dimostrato anche che vi è un contatto tra il labbro postero-superiore e la cuffia dei rotatori quando il braccio è in elevazione, extraruotato e abdotto in quella posizione appena precedente al lancio.

Traumi ripetitivi a livello dell’ancora bicipitale possono procurare danni nel tempo. Anche in questo caso, le rotture che si verificano hanno una scarsa capacità riparativa sia per la scarsa vascolarizzazione dei tessuti sia perché il tendine del bicipite  è costantemente sollecitato.

                  Le lesioni SLAP possono essere, tuttavia, anche il risultato di una lenta e costante usura del cercine glenoideo nel corso degli anni. Non è difficile riscontrare, durante un intervento artroscopico effettuato per altri motivi, una lesione o sfibrillamento del labbro superiore in pazienti over 40. In questi casi bisogna ritenere che sia un normale prodotto dell’invecchiamento dei tessuti. Nei giovani, con instabilità anteriore, può essere associata una lesione SLAP.

Classificazione

Le lesioni SLAP sono classificate in base alla gravità di compromissione del cercine glenoideo superiore e al suo distacco osseo e conseguente compromissione del tendine del CLB. Il primo a identificare questo tipo di lesioni fu, come detto, Andrews nel 1985. La classificazione ha un’importanza sulla scelta del tipo di trattamento da portare a termine ma non corrisponde a conseguenze sul paziente.

Snyder nel 1990 è stato il primo a proporre il termine di SLAP e stabilire una classificazione che differenzia 4 tipi di  lesioni

(Tab. 1).

 TERAPIA

            La gestione di una lesione SLAP è controversa. Molti sono le opinioni contrastanti tra gli interventisti e i non interventisti, eccetto quando queste procurino instabilità di spalla e lesione della CDR.

                  La mia personale esperienza è che non tutte le lesioni SLAP sono suscettibili di trattamento chirurgico. Nel corso di un Artroscopia di Spalla non mi è difficile il riscontro di una lesione del cercine glenoideo superiore, soprattutto in pazienti over 60, del tutto asintomatiche.

                  Questa esperienza mi ha portato a condividere l’opinione di Porcellini quando asserisce che il trattamento chirurgico va indicato in pazienti giovani mentre in età avanzata è preferibile un trattamento conservativo per evitare il rischio di un peggioramento della sintomatologia dolorosa.

                  Negli ultimi anni si sono sviluppate numerose tecniche di riparazione artroscopica della lesione SLAP. La scelta cade, inevitabilmente, sul tipo preferito dal chirurgo ma l’uso di ancore e suture è la norma.

                  La scelta di un trattamento conservativo deve assolutamente prevedere l’interruzione di attività che coinvolgono la spalla nel movimento tipico del lancio. L’uso di FANS per via generale che locale può dare buoni risultati. Dopo che il dolore è cessato, è importante una FKT mirata al ripristino del tono muscolare e dei complessi sistemi di articolarità della spalla, compresa la scapolo-toracica.
La scelta di un trattamento chirurgico è necessaria, in primis, per quei pazienti che non hanno benefici dal trattamento conservativo. Altre indicazioni sono quando la SLAP è associata a lesione della CDR che compromette la funzione del 50% e in quei pazienti dove la lesione provoca una grave instabilità meccanica